やせた人

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カウンセリング/カウセリングシートの主な内容

平成 年 月 日
お名前
職種
身長

ここでは患者様の自己申告でご記入をしていただきます。
職業欄をみて、立ち仕事の多い仕事をされている方であれば、脚のむくみをチェックしてさしあげる ことなども重要です。

エンダモロジートリートメントの動機(気になる順に番号を記入してください。)
( )皮膚の凹凸改善(セルライト)   ( )ボディライン   ( )脚のむくみ
( )リラクゼーション  ( )疲労回復   その他 

あなたの気になる部位はどごですか?気になる順に番号を記入してください。
( )腹部   ( )ウエスト ( )背中   ( )二の腕   ( )ヒップ
( )太もも  ( )ふくらはぎ  その他

エンダモロジーの5つの効果をしっかりと理論的に説明します。
(例)
・セルライトはなぜできるのか?
・エンダモロジーだけではなぜ減量ができないのか?
・なぜ足がむくのか?
・トリートメントをすることによりどうなるのか?
・集中部位はなぜ一箇所なのか?
・セルライトの改善
・皮下脂肪の減少
・血液循環の改善
・皮膚のたるみ改善
・リラクゼーション効果

ダイエットをしたことがありまずか?現在されていますか?
口 ある 口ない
(方法 )
口現在している
(方法 )

脂肪とは?レブチン反応とは?筋肉と脂肪との関わりなど、体の説明をして下さい。

特に減量を希望の方には、しっかりとエンダモロジーとその効果、体の変化などについてのご説明をします。

リバウンドはしましたか?
口はい→ (回 Kg)  口いいえ
ロエステでダイエットメニューをしたことがある
  内容(                    )
  期間(                    )

リバウンドしやすいのか?運動はできるのか?など、その患者様の今までのダイエットの成果をお伺いします。

エンダモロジートリートメントをうけたことがありますか。
口ある 口ない
(時期: 期間: )

ボディウエアはお持ちなのか?
どのくらいのペースで、期間はどのくらい通われて、どんな効果があったのか?
今後は、メンテナンス期間でいいのか?
あるいは、集中期間からスタートするのか?

日常生活について
・喫煙 口はい(1日に 本)  口いいえ
・飲酒 口はい(週に 回)  口いいえ
・飲み物(1日あたり)コーヒー( 杯) お茶類( 杯) 水( 杯・g) 
ジュース( 杯) その他
・冷たい飲食物を好む □はい 口いいえ (なるべく常温で飲む。冷えの原因にもなる)
バランスのとれた食生活を、量より質!
・食事の栄養バランス  □良い  口いいえ
・1日の食事回数  口朝  □昼  口夜  口間食
・運動  口する(週 回 ..)  口しない
  20分以上の有酸素運動が効果的
・便秘 口はい(週 回くらい)  □いいえ
  エンダモロジーでしにくくなります
・ストレスは感じますか? 口はい 口いいえ
 自律神経・交感神経等との関わりがあります。

健康状態はいかがですか?
現在、病気はありますか?  口はい  口いいえ
過去、大きな病気はしましたか? 口はい  口いいえ
入院・手術の経験はありますか? 口はい  口いいえ
服用中の薬 ( 年前)

禁忌事項にあてはまるものはありますか?
主治医の確認がとれて、施術可能であれぱ可。必ずドクターに確認!

<禁止>
口妊娠中 (妊娠の可能性がある) ロガン ロ伝染病口皮膚発疹

く注意>
□ヘルニア・高血圧・血栓 口糖尿病  □アトピー性皮膚炎  □ケロイド体質
口静脈瘤などの静脈のトラブル  ロうつ病の治療

<施術禁止期間>
口授乳中 口手術後半年以内

※その他
以下にあてはまるものについてチェックをしてください。多少エンダモロジーの効果が出にくくなる可能性があります。
口避妊薬使用 (  )  口ホルモン治療 (  )

生理は不順
口いいえ 口はい

更年期障害
口いいえ 口はい

手術・美容治療など
手術の有無 口ある 口ない
半年以上はあけます。ドクターに確認してから施術

手術内容
口外科手術 口美容形成(ほくろ、あざ、しみ治療など)
□その他(        )
部位:      時期:

美容治療の有無 口ある 口ない
メソテラピーは1週間後〜施術可能

内容 
□ヒアルロン酸・ボトックス注入 脱毛・CPは前後1週間あける(部位による)
□レーザー脱毛
□その他( )

※レーザー脱毛を最後にされた時期 (年 月 日 )

その他、何かご不明な点がある方は医師にご相談ください。